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郑州风湿病医院医生浅淡 糖皮质激素在治疗类风湿关节炎中的应用
来源：郑州强直医院
对于在类风湿性关节炎（RA）治疗中是否用糖皮质激素 的争论已有半个世纪之久，1949年Hench等首先报道使用糖皮质激素治疗RA获得明显疗效，早期的临床研究提示糖皮质激素可能具有疼痛抑制作用，能延 缓放射学平片进展，因而糖皮质激素被大量应用于治疗RA，随着使用的增多，人们发现其治疗RA仅是改善症状而已，且不良反应也被逐渐发现，与糖皮质激素带 来的治疗作用相比给患者造成了更多伤害。在50年代末糖皮质激素在治疗RA中受到极大的冷落，但随着认识的不断深入和国内外大量临床病例的长期观察，人们 对应用糖皮质激素成了在治疗RA中的有争议性的药物。本文主要试从糖皮质激素的药理作用及作用机制、国内外目前有关糖皮质激素治疗RA的各种意见和观点 两方面进行初步探讨。
1 药理作用及作用机制
1.1 抗炎作用 糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、、等所引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反 应，从而改善关节炎症状；在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
1.2 抑制作用 糖皮质激素对反应有强力抑制作用，基至引起器官萎缩。
（1）糖皮质激素对细胞的抑制作用：①药理剂量糖皮质激素可以起周围血单核细胞及淋巴细胞暂时性减少，可能是由于从骨髓释放减少或进入骨髓；②糖皮质 激素抑制细胞介导的反应，诱导无反应性；③糖皮质激素抑制单核巨噬细胞对初次抗原攻击的趋化性，减弱抗原引致的淋巴转化活性；④药理剂量地塞米松可抑 制T细胞因子、白细胞介素-1、白细胞介素-2的产生；⑤糖皮质激素可减弱淋巴细胞的抗体依赖性细胞毒作用。糖皮质激素对细胞的抗原识别、活化、 细胞增殖、效应等多个环节均有直接的影响。
（2）糖皮质激素对体液的抑制作用。糖皮质激素抑制体液的详细机制尚未搞清。但不论其机制如何，糖皮质激素已被广泛用于治疗抗体介导的某些疾病，并收到一定效果［1］。
郑州风湿病医院医生浅淡 糖皮质激素在治疗类风湿关节炎中的应用
2 国内外目前有关糖皮质激素治疗RA的各种意见观点
2.1 小剂量糖皮质激素在RA治疗中的作用 一些临床观察结果支持长期小剂量糖皮质激素的应用，尤其对早期RA患者效果显著，如Kirwan等［2］对128例平均病程13年的早期RA患者进行双盲 对照试验，患者除应用非甾体类抗炎药和DMARD类药物外，同时还服用泼尼松7.5mg/d或安慰剂2年，该实验结论为服用泼尼松7.5mg/d作为早期 活动性RA的辅助性治疗，可明显减少关节的骨质侵蚀。Vanevrdingenden等［3］设计了一个2年的随机、双盲、空白对照临床试验，研究小剂量 激素对于早期活动性RA患者的临床效果，疾病控制作用及副作用。实验将81例早期活动性RA患者但未使用DMARD类药物。随机分为口服泼尼松 10mg/d和安慰剂组，两组均使用非甾体类抗炎药物，在初6个月中，该组除骨质疏松性骨折易发事件外未发现其他不良反应。该实验同Kirwan实验相 比，明显抑制关节损伤的作用相似，同之处在于2年结束时，vanevrdingen实验中泼尼松表现的这种作用仍日渐明显。vanevrdingen等认 为糖皮质激素这种长期小剂量的应用起到了DMARD药物的作用，如和其他DMARD药物联合使用，则能更好地控制RA的疾病活动。
2.2 大剂量糖皮质激素在RA中的应用 一些学者的实验结果主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用。Boer等［4］等进行了多中心、双盲、随机调查，比较MTX、SSZ联用和泼尼松、 MTX、SSZ三者联用对于早期(病程2年)活动性RA患者的治疗效果。泼尼松的初剂量是60mg/d 6周内分6次减量至7.5mg/d维持至28周后再开始减量，35周时停用。MTX 7.5mg/d，40周后停用，SSZ 2g/d连用56周。结果表明，泼尼松、MTX、SSZ三者联合治疗能较快且显著改善多数RA患者的疾病活动和关节功能；同MTX、SSZ联用相比，其对 关节损伤的抑制作用持续到80周时仍差异有显著性，而后者要经过1年的时间才能达到相当的效果。统计分析得出，联合运用糖皮质激素治疗组4～5年随访关系 破坏进展同56周COBRA实验时相比没有明显加快，MTX、SSZ联用组明显重于联合激素治疗组。他们认为（1） DMARD类药物运用在越早期越好；（2）激素组中泼尼松初的剂量及其使用时机对其后来产生的临床效果是非常关键的。
2.3 国内学者多同意糖皮质激素适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者［5］这一观点，但缺少相关大量临床观察病例报告。
3 讨论
目前国内在选用糖皮质激素治疗RA方面争议很大，尚没有统一的认识。大多临床医师认为只有急性致命性类风湿血管炎或严重病情复发，才偶尔应用激素，多数 RA患者则不需要长期应用激素，患者亦不接受激素时治疗。鉴于糖皮质激素在治疗RA方面的积极的不可替代的作用，同时也有其不良反应的具体临床实际，临床 中如何发挥其积极作用而尽可能地避免不良反应的发生，取决于临床医生能否选取合适的患者并给予适量、适时的应用及适当地预防不良反应药物的使用，做到个体 化用药，严格掌握适应证和禁忌证。对诊断明确患者应做到早期、及时，联合使用DMARD类药物，控制病情进一步发展，改善关节功能，降低药物不良反应。
1 药理作用及作用机制
1.1 抗炎作用 糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、、等所引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反 应，从而改善关节炎症状；在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
1.2 抑制作用 糖皮质激素对反应有强力抑制作用，基至引起器官萎缩。
（1）糖皮质激素对细胞的抑制作用：①药理剂量糖皮质激素可以起周围血单核细胞及淋巴细胞暂时性减少，可能是由于从骨髓释放减少或进入骨髓；②糖皮质 激素抑制细胞介导的反应，诱导无反应性；③糖皮质激素抑制单核巨噬细胞对初次抗原攻击的趋化性，减弱抗原引致的淋巴转化活性；④药理剂量地塞米松可抑 制T细胞因子、白细胞介素-1、白细胞介素-2的产生；⑤糖皮质激素可减弱淋巴细胞的抗体依赖性细胞毒作用。糖皮质激素对细胞的抗原识别、活化、 细胞增殖、效应等多个环节均有直接的影响。
（2）糖皮质激素对体液的抑制作用。糖皮质激素抑制体液的详细机制尚未搞清。但不论其机制如何，糖皮质激素已被广泛用于治疗抗体介导的某些疾病，并收到一定效果［1］。
郑州风湿病医院医生浅淡 糖皮质激素在治疗类风湿关节炎中的应用
2.1 小剂量糖皮质激素在RA治疗中的作用 一些临床观察结果支持长期小剂量糖皮质激素的应用，尤其对早期RA患者效果显著，如Kirwan等［2］对128例平均病程13年的早期RA患者进行双盲 对照试验，患者除应用非甾体类抗炎药和DMARD类药物外，同时还服用泼尼松7.5mg/d或安慰剂2年，该实验结论为服用泼尼松7.5mg/d作为早期 活动性RA的辅助性治疗，可明显减少关节的骨质侵蚀。Vanevrdingenden等［3］设计了一个2年的随机、双盲、空白对照临床试验，研究小剂量 激素对于早期活动性RA患者的临床效果，疾病控制作用及副作用。实验将81例早期活动性RA患者但未使用DMARD类药物。随机分为口服泼尼松 10mg/d和安慰剂组，两组均使用非甾体类抗炎药物，在初6个月中，该组除骨质疏松性骨折易发事件外未发现其他不良反应。该实验同Kirwan实验相 比，明显抑制关节损伤的作用相似，同之处在于2年结束时，vanevrdingen实验中泼尼松表现的这种作用仍日渐明显。vanevrdingen等认 为糖皮质激素这种长期小剂量的应用起到了DMARD药物的作用，如和其他DMARD药物联合使用，则能更好地控制RA的疾病活动。
2.2 大剂量糖皮质激素在RA中的应用 一些学者的实验结果主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用。Boer等［4］等进行了多中心、双盲、随机调查，比较MTX、SSZ联用和泼尼松、 MTX、SSZ三者联用对于早期(病程2年)活动性RA患者的治疗效果。泼尼松的初剂量是60mg/d 6周内分6次减量至7.5mg/d维持至28周后再开始减量，35周时停用。MTX 7.5mg/d，40周后停用，SSZ 2g/d连用56周。结果表明，泼尼松、MTX、SSZ三者联合治疗能较快且显著改善多数RA患者的疾病活动和关节功能；同MTX、SSZ联用相比，其对 关节损伤的抑制作用持续到80周时仍差异有显著性，而后者要经过1年的时间才能达到相当的效果。统计分析得出，联合运用糖皮质激素治疗组4～5年随访关系 破坏进展同56周COBRA实验时相比没有明显加快，MTX、SSZ联用组明显重于联合激素治疗组。他们认为（1） DMARD类药物运用在越早期越好；（2）激素组中泼尼松初的剂量及其使用时机对其后来产生的临床效果是非常关键的。
2.3 国内学者多同意糖皮质激素适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者［5］这一观点，但缺少相关大量临床观察病例报告。
3 讨论
目前国内在选用糖皮质激素治疗RA方面争议很大，尚没有统一的认识。大多临床医师认为只有急性致命性类风湿血管炎或严重病情复发，才偶尔应用激素，多数 RA患者则不需要长期应用激素，患者亦不接受激素时治疗。鉴于糖皮质激素在治疗RA方面的积极的不可替代的作用，同时也有其不良反应的具体临床实际，临床 中如何发挥其积极作用而尽可能地避免不良反应的发生，取决于临床医生能否选取合适的患者并给予适量、适时的应用及适当地预防不良反应药物的使用，做到个体 化用药，严格掌握适应证和禁忌证。对诊断明确患者应做到早期、及时，联合使用DMARD类药物，控制病情进一步发展，改善关节功能，降低药物不良反应。
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