强直性脊柱炎最佳治疗方法

强直性脊柱炎诊治的基本常识

来源:南宁西京医院 日期:2018-12-17 14:14:20

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种常见的风湿病,其病原因尚不很明确,遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥重要作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关,并有明显家族聚集倾向。好发于10~40岁,平均发病年龄为25岁。男性较女性多见,男女发病率之比为(2~3):1。有阳性AS家族史者发病率更高。

强直性脊柱炎诊治的基本常识

AS 主要累及骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外病变。该病起病隐袭,患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵,尤以卧久(夜间)或坐久时明显,翻身困难,晨起或久坐起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛,偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。部分患者是从外周关节炎开始发病。少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。大约25%的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。强直性脊柱炎也可并发IgA肾病和淀粉样变性。

早期诊断是治疗AS的关键。常规辅助检查包括:(1)血液化验检查:AS病情活动期常有血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高;类风湿因子一般为阴性,免疫球蛋白可轻度升高;约90%AS患者的HLA-B27的阳性,大约10%的AS患者为HLA-B27阴性。但是,少部分正常人群的HLA-B27也阳性(6%~8%),其中大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS。(2)X线:骶髂关节软骨下骨缘模糊,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常;Ⅰ级可疑;Ⅱ级有轻度骶髂关节炎;Ⅲ级有中度骶髂关节炎;Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样”改变。(3)骶髂关节CT:骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、明显破坏及关节融合。(4)骶髂关节MRI:软骨下脂肪堆积;骨髓水肿;软骨不规则增粗、扭曲,软骨表面不规则、碎裂;骨侵蚀。

本病主要累及青壮年,患者往往都处于学习、工作的重要阶段,如果没得到恰当的治疗,造成学习、工作能力下降,甚至残疾,对于患者会造成较大影响。目前,AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量的目的。

1. 非药物治疗

(1)保持脊柱及关节的活动功能。应经常进行颈部、胸、腰椎各个方向的前屈、后仰、左右转动等活动;为了保持胸廓的活动度,患者应经常进行深呼吸和扩胸运动;为了保持髋关节、膝关节的活动度,防止髋、膝关节的挛缩畸形,应经常进行下蹲等活动。腰背部肌肉锻炼,增强椎旁肌肉力量,锻炼方法参照讨论话题[你做了腰背肌锻炼吗?

(2)睡硬板床,仰卧、侧卧轮流交替,避免长时间保持一种姿势,枕头不宜过高或不垫枕。

(3)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高,防止不易发现的早期脊柱弯曲。

(4)物理治疗。

2. 药物治疗

一般药物

(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs) :这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。非甾体抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当.可选用的药物有:吲哚美辛栓剂50 mg或100 mg,塞入肛门内,每日1~2次;阿西美辛90 mg,每日1次;双氯芬酸钠通常每日总剂量为75~150mg; 塞来昔布200 mg,每日2次;洛索洛芬钠60mg 每日3次;美洛昔康15 mg,每日1次。因为AS大多夜间疼痛明显,因此睡前应用上述药物效果最为理想。此类药物的不良反应中最常见的是胃肠不适,少数可引起溃疡,而栓剂是通过直肠吸收,可以减少胃肠的副作用,塞来昔布对胃肠的副作用亦较小;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复,如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药,在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

(2)柳氮磺胺吡啶(sulfasalzine,SSZ):可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。80年代开始用于治疗AS,剂量由0.25g每日3次开始,每周增加0.25g,至1.0g每日3次维持,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1-3年。药效随服药时间的延长而增加,服药有效率半年为71%,1年为85%,2年为90%。本品起效较慢,通常在用药后4-6周。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的非甾体抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少及肝功改变、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。用药期间宜定期检查血象。

(3)甲氨喋呤(methotrexate,MTX) :活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。据报道疗效与SSZ相似,小剂量冲击疗法予每周1次,第一周0.5~5mg,以后每周增加2.5mg,至每周10~15mg维持,个别重症者可酌情增加剂量,疗程0.5~3年不等。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、、肝损伤、肺间质炎症和纤维化,血细胞减少、骨髓抑制、口腔炎、脱发等,用药期间定期查肝功、血象及其他有关项目,忌饮酒。

(4)糖皮质激素:少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,或者急性虹膜炎NSAIDs治疗无效时,可用甲泼尼龙15 mg·kg-1·d-1冲击治疗,连续3天,可暂时缓解症状。注意糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。

(5)雷公藤多甙: 有消炎止痛作用,国内早期曾用12%雷公藤酊15~30ml,每日分3次饭后服用。病情控制后(约3~6月),改用维持量,每日或隔日服5~10ml。以后用雷公藤的半提纯品多甙片(T2)20mg,每日3次口服,疗效较酊剂好,服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等,停药后可恢复

生物制剂

生物制剂是选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。南宁强直性脊柱炎治疗医院生物制剂针对风湿病的发病机制,比传统免疫抑制治疗更具特异性,从理论上讲,有可能从根本上控制疾病的进展,而不对正常的抗感染免疫产生影响。该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。越来越多的证据以及临床实践证实抗肿瘤坏死因子(TNF)-α类生物制剂对AS以及脊柱关节炎具有很好的疗效,且发现该类药物对AS及脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。

(1)依那西普(Etanercept):是将编码人TNF p75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白,它能可逆性地与TNF-α结合,竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。推荐用法为:25mg,皮下注射,每周2次;或50mg,皮下注射,每周1次,两种用法对AS的疗效相近。

(2)英夫利西单抗(Infliximab):是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。其治疗AS的推荐用法为:5 mg/kg,静脉滴注,首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量,此后每隔6周注射相同剂量。

(3)阿达木单抗(Adalimumab):是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。推荐用法为皮下注射40mg,每2周1次。

对于主要以中轴受累的活动性AS患者,一般药物往往治疗效果不佳,本类药物更是治疗的较好选择。南宁强直性脊柱炎早期前述药物的推荐用法都是AS病情活动期的足量用法,在足量使用该类制剂2~3个月病情得到控制后,可以逐渐拉长用药间隔时间,同时并用其他类型药物,很多患者的病情不会出现明显复发。抗TNF-α生物制剂均有起效快,疗效好的特点。大多数患者的病情可迅速获得显著改善,如晨僵、腰背痛、外周关节炎、肌腱末端炎、扩胸度、ESR和CRP等,应用一段时间后,患者的身体功能及健康相关生活质量明显提高,特别是可使一些新近出现的脊柱活动功能障碍得到恢复。 抗TNF-α生物制剂共同的一个主要缺点是可降低人体对结核菌的抵抗力,因此在准备使用前必须对患者进行有关结核感染的筛查。该类制剂尚可能导致其他一些类型的不良反应,包括注射部位皮肤反应、增加细菌感染风险、使活动性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及个别患者出现神经脱髓鞘病变等。

3.外科治疗

对于髋关节僵直患者,为了改善患者的关节功能和生活质量,可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常。

对于脊柱严重畸形严重导致明显生活障碍,如:行走时无法看到前方几米外的路,此类患者可考虑脊柱截骨纠正畸形提高生活质量、改善外观。

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