强直性脊柱炎(AS)是一种主要累及骶髂关节和脊柱的炎症性疾病，关节外可累及全身多个器官，如肾脏、肺脏及心脏等。AS 继发肾脏损害发病率约为 10%~35%，国内外报道以肾淀粉样变性、肾小球肾炎和非甾体抗炎药相关的肾毒性及急性肾损伤为主，不同类型的肾脏损害有不同的治疗方案及预后。本文简要概述 AS 继发肾脏损伤的发病特征、临床表现及治疗进展。

AS继发肾脏损伤临床并不少见，可表现为肾小球肾炎 (特别是IgA肾病)、肾淀粉样变性、非甾体抗炎药相关性肾脏毒性 (间质性肾炎、肾乳头坏死、急性肾损伤) 及生物制剂诱导的自身免疫性肾病(AIRD)等。其他类型的肾小球肾炎报道很少，如无IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及微小病变。郑州痛风风湿病医院是私人医院吗AS继发肾脏损害的临床表现各不相同，从镜下血尿到肉眼血尿、从少量蛋白尿到肾病综合征、从肾功能正常、肾功能恶化但无临床症状到终末期肾功能衰竭都可发生。由于AS 继发肾脏损害早期临床表现隐匿，肾脏并发症通常很难早期发现及诊断，此外，不同类型的肾脏损害可有不同的治疗方案及预后，严重的肾脏病变可能增加患者的死亡率。本文简要概述AS继发肾脏损害的发病特征、临床表现以及治疗进展。

1   AS继发肾脏损害的发病特征

我国AS患病率约为0.26%。尚缺乏针对AS继发肾脏损害的大规模的流行病学调查研究资料，故AS继发肾脏损害的患病率尚不清楚。一项加拿大流行病调查数据显示，1996~2006 年，AS患者中男性和女性继发肾脏损害的发病率分别为3.4%和2.1%，而正常人群中男性和女性肾脏疾病的发病率分别为2% 和1.6%。该研究还指出，20~39岁的年龄段 AS患者中继发肾脏损害发病率最高，60岁以上者发病率最低。郑州强直专科医院提示，年轻以及男性 AS患者中继发肾脏损害的发病率较高，然而由于继发性肾脏合并症发作与诊断之间可能有较长时间的延迟，导致研究结果存在一定局限性。

2  AS 继发肾脏损害的病理类型

及临床表现

AS 继发肾脏损害的临床表现根据肾脏病理类型不同可有多种多样，其中最常见的是蛋白尿和血尿，早期患者可无症状，也可表现为肾病综合征，多见于肾淀粉样变性及膜性肾病，肾淀粉样变性患者肾功能可迅速恶化，最终发展为肾功能衰竭和死亡。

国外报道AS继发肾脏损害最多见的病理类型为肾淀粉样变。一项评估 AS 患者死亡危险因素的研究显示，18% 的AS死亡患者与继发肾脏损害有关。可见，继发性肾脏损害是导致AS患者的主要死亡原因之一，发病机制主要为淀粉样物质沉积于肾脏引起的。合并肾淀粉样变性的AS 患者年龄更大、病程更长、疾病活动度更高、脊柱活动度更小、外周关节更易受累，此外，Bath AS 疾病活动性指数(BASDAI)是 AS 继发肾脏淀粉样变性的独立预测因素。

国内报道 AS 继发肾脏损害最多见的病理类型为Ig A肾病，目前病因尚不清楚。研究发现，在Ig A肾病和脊柱关节炎患者均可见血清Ig A 水平升高，提示Ig A免疫复合物可能参与了这两种疾病的发病机制。IgA肾病的病理生理机制涉及到多个分子、细胞因子和免疫细胞，目前仍未明确。研究发现，AS 继发Ig A肾病患者新月体发生率高于原发性Ig A肾病，且AS继发Ig A肾病的血管炎性病变较严重。

药物相关性肾脏损害是 AS 治疗过程中常见的一种肾脏损害，其中最常见的为非甾体抗炎药物相关的肾毒性，长期使用非甾体抗炎药特别是多种非甾体抗炎药同时使用可导致间质性肾炎、肾乳头坏死以及急性肾损伤等，非甾体抗炎药可通过抑制前列腺素而影响肾功能，从而造成急性肾损伤，也可以通过诱导前列腺素的合成减少，导致间质性肾炎的形成。

生物制剂诱导的 AIRD 根据临床表现和肾组织学分类为：与全身血管 炎相关的肾小球肾炎(GNSV)、狼疮样综合征性肾小球肾炎 (GNLS)、孤立性自身免疫性肾病(IARD)。AIRD 较罕见，但危及生命，导致肾衰竭和死亡。所以，AS 患者使用生物制剂治疗过程中如果出现尿检异常或肾功能受损，必须停用生物制剂，及时行肾脏活检以确定患者的病理类型，进而制定治疗方案及判断预后。

3   AS继发肾脏损害的临床治疗

3.1  AS 继发肾淀粉样变性的治疗

与原发性肾淀粉样变性不同，继发性肾淀粉样变性没有特定的治疗。研究发现，多种免疫抑制剂可用于治疗继发肾淀粉样变性，包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和苯丁酸氮芥。笔者曾报道过一例AS继发肾淀粉样变性的年轻男性患者，临床表现为肾病综合征，使用糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗一年余，虽然治疗后蛋白尿症状改善但血肌酐水平仍较高，预后不佳，提示相关治疗药物的潜在毒副作用较强。

3.2  AS 继发IgA肾病的治疗

AS继发IgA肾病现今尚无统一的治疗方案，临床上主要根据AS疾病活动性、肾脏病理结果及药物的肾脏毒性等多方面因素评估后制定治疗方案。病变较轻者，可以参照原发性IgA肾病治疗原则采用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)控制蛋白尿，采用柳氮磺吡啶、来氟米特或沙利度胺控制AS病情。肾脏病变较重患者，如临床上蛋白尿、血尿较多，病理上存在活动性病变如细胞性新月体、肾间质炎症细胞浸润，治疗上以激素和/(或)免疫抑制剂控制肾脏病情为主。然而，非甾体抗炎药可能增加肾脏病发生风险，应慎用。AS继发IgA肾病给予积极治疗可获得良好效果。

3.3  其他

对于长期服用非甾体抗炎药的患者应建议患者合理用药，定期监测尿常规、肾功能。如果出现非甾体抗炎药相关肾毒性反应应立即停用相应药物，同时积极给予相应的治疗，大多数患者停药后肾功能可恢复正常水平，必要时可给予糖皮质激素治疗，维持水电解质酸碱平衡。对于本身为老年患者、有肾功能轻度受损的患者，应慎重考虑选用非甾体抗炎药种类，避免肾脏损害加重。重度肾功能损害患者禁用非甾体抗炎药。

4   结语

AS继发肾脏损害发生率不低，临床表现形式多样，常见为血尿、蛋白尿，可以有肾功能损害，重者可出现肾功能衰竭，甚至死亡。由于早期症状隐匿，较难及时发现，故临床治疗过程中应密切随访尿常规及肾功能。一旦发生肾脏损害，有条件者应该及时行肾脏活检明确病理类型，根据病理类型制定治疗方案。除传统治疗方案之外，TNF-α拮抗剂可用于AS继发肾淀粉样变性，但对于其他继发肾小球肾炎的疗效目前尚不明确，需要多中心、前瞻性的研究来探索。另外，还应注意生物制剂诱导的AIRD的发生，虽然少见，但病变较重，发生后应该及时停药，采取积极的治疗措施。

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